Voor mensen die zorg ontvangen via ZorgSaam is de wijkverpleegkundige vaak de eerste met wie zij praten over hun wensen omtrent het levenseinde. Anouska Collet, wijkverpleegkundige bij ZorgSaam in Axel: “Voor anderen is dit meestal de POH, huisarts of specialist ouderengeneeskunde. Maar die stellen andere vragen dan wij. Zij willen weten waar de behandelgrenzen liggen, wij praten over het leven, over waar iemand nog wil wonen, wat iemand nog wil doen en over waar iemand wil sterven.”
Dit gaat ons lukken
ZorgSaam zoekt in samenwerking met huisartsen in de regio naar een ICT-oplossing om dit soort informatie te delen. “Het zou ideaal zijn als we elkaar kunnen aanvullen. Dat we beiden een deel bespreken en vastleggen in een gezamenlijk dossier. Want we horen allebei zaken die van belang zijn voor de ander, bijvoorbeeld of iemand nog naar een ziekenhuis gebracht wil worden en wel of niet gereanimeerd wil worden. Net zo fijn is het om te weten wat iemand nog wel graag zou willen. Er zitten haken en ogen aan dat delen, door de AVG en doordat we in verschillende systemen werken. Maar we zijn positief; dit gaat ons lukken, hoeveel tijd het ook kost.”
Het samenspel kan beter
Wat al wel goed afgesproken is, is wie welke vragen stelt aan patiënten en ouderen. “Het deel over behandelwensen en -grenzen ligt bij de huisarts. De levenswensen zijn voor ons en kunnen ook bij de POH’er liggen. Wij zijn vaak de partij die signaleert dat een gesprek nodig is. We stellen hier altijd de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of praktijkondersteuner van de huisarts van op de hoogte. Maar het samenspel kan beter, het moet iets van ons samen worden.”
Wel of niet reanimeren
Ze constateert dat er nog teveel langs elkaar heen gewerkt wordt, bijvoorbeeld rond het onderwerp wel of niet reanimeren. “Als ik bijvoorbeeld voor het eerst bij een cliënt kom, moet ik vragen of diegene gereanimeerd wil worden. Geeft iemand aan niet gereanimeerd te willen worden, dan leggen we dit vast met een niet-reanimatie-verklaring. Dat formulier heb ik namelijk altijd bij mij. Vervolgens lever ik het ondertekende formulier in bij de huisarts van de cliënt. Maar het komt voor dat mensen dit al aangegeven hebben bij hun huisarts, maar wij daar niet van op de hoogte zijn.” Daarnaast heeft ze regelmatig met casemanagers dementie van doen. “Ook met deze groep delen we nog geen informatie. Het zorglandschap is te ingewikkeld. Dat hoor ik ook terug op bijeenkomsten met vakgenoten. Het is ook in elke gemeente anders geregeld. Dat moet toch beter kunnen?”
Ontwikkeling e-learning
Anouska zit in de projectgroep die het ACP-gesprek op de kaart zet in Zeeland. Ook was ze betrokken bij de ontwikkeling van de e-learning. “Binnen ZorgSaam hebben alle (wijk)verpleegkundigen deze scholing gevolgd. We zouden er al heel actief mee moeten werken, maar in de praktijk zien we dat het nog lastig is om het gesprek aan te gaan. Daar zou veel meer aandacht aan besteed mogen worden en minder een taboe op moeten zitten.”
Anouska: “Ik indiceer, dus bepaal samen met de cliënt welke zorg nodig en wenselijk is. Samen bekijken we wie welk stuk van de zorg kan overnemen. Mantelzorg is hier vaak ook een onderdeel van.”
ACP-Tip van Anouska: Start met de e-learning en praat er samen over om het taboe van het onderwerp af te halen.
