Na drie jaar intensieve inzet loopt het project Advance Care Planning (ACP) in de regio Zeeland ten einde. Een fase van terugkijken breekt aan: wat heeft de implementatie opgeleverd? Waar staan we nu in de praktijk? En vooral: hoe zorgen we dat ACP geen tijdelijk project blijft, maar een structureel onderdeel wordt van goede (palliatieve) zorg? In dit artikel reflecteren Sylvia Dingemanse (beleidsadviseur en kwaliteitscoördinator bij De Huisartsenconnectie) en Dave Jelier (manager zorg en welzijn en voorzitter van de vakgroep palliatieve zorg bij Allévo) op hun ervaringen en delen ze inzichten over borging, samenwerking en de kracht van kleine stappen.
De juiste stappen, maar nog niet klaar
Sylvia Dingemanse vertelt dat de implementatie van ACP binnen De Huisartsenconnectie ‘volgens het boekje’ is verlopen. Er is veel geïnvesteerd in scholing, informatievoorziening en bewustwording onder huisartsen en praktijkondersteuners.
“We hebben een ACP-projectgroep gevormd, scholingen georganiseerd en de e-learning ACP gepromoot, gestimuleerd dat ACP een onderwerp is in MDO’s, informatie verspreid via wachtkamerschermen en intranet, en een enquête gehouden onder huisartsen en praktijkondersteuners. De toolbox is actief gepromoot. Kortom, alles wat je mag verwachten van een goede implementatie-aanpak.” Toch merkt ze dat structurele borging niet vanzelf gaat. De grootste winst zit volgens haar in het feit dat ACP in beweging is gezet. “Maar de beweging is nog niet klaar,” benadrukt ze.
“ACP is geen checklist, maar een voortdurend gesprek over wat er écht toe doet in het leven van de patiënt” – Sylvia Dingemanse
Eigenaarschap in de teams
Ook binnen VVT-organisatie Allévo is hard gewerkt aan structurele inbedding. Dave Jelier legt uit dat ACP een vast onderdeel is geworden van de vakgroep palliatieve zorg, waarvan de leden op hun beurt het gesprek over ACP voeren in de teams. “Zo houden we het onderwerp levend, en vooral: beleggen we het eigenaarschap waar het hoort – bij de zorgprofessionals zelf. Niet alleen weten wat ACP is, maar het ook daadwerkelijk toepassen in de dagelijkse praktijk. Daar draait het om.”
De inzet van e-learning, ACP bespreken in team overleggen en het gebruik van hulpmiddelen zoals folders en de regionale ‘Wegwijzer Palliatieve Zorg’ helpt teams om het gesprek met cliënten concreet te maken.
ACP is méér dan ‘niet reanimeren’
Een gedeelde zorg is het hardnekkige misverstand dat ACP zich beperkt tot reanimatiebeleid. Sylvia ziet dat ook: “Er is nog steeds veel uit te leggen. ACP is een breder, verdiepend proces waarin patiënten hun waarden en wensen rondom toekomstige zorg bespreekbaar maken. Het vraagt om een cultuurverandering.”
Dave vult aan dat zorgprofessionals steeds beter worden in het herkennen van het juiste moment voor een ACP-gesprek. “Wijkverpleegkundigen of palliatief verpleegkundigen worden vaak door collega’s betrokken bij cliënten waarbij een gesprek over behandelwensen wenselijk is. De reacties van cliënten zijn doorgaans positief: ze voelen zich gehoord.”
Registratie: de digitale achilleshiel
Op het gebied van registratie en overdracht van ACP-informatie lopen beide organisaties tegen vergelijkbare knelpunten aan. Sylvia: “Wij registreren in HIS en VIPLive, maar die systemen communiceren niet met de systemen van ziekenhuizen of wijkverpleging.”
Dave herkent het probleem volledig: “De informatie die we vastleggen is binnen Allévo inzichtelijk, maar moeilijk overdraagbaar naar ketenpartners. Daardoor gaat soms belangrijke informatie verloren.”
Beide zien dit als een structureel probleem dat niet op organisatieniveau op te lossen is. Het vraagt om landelijke of regionale oplossingen in de digitale infrastructuur. Tot die tijd is men aangewezen op overdracht via beveiligde mail, telefonisch of via MDO’s.
“Samenwerking vraagt maatwerk. Ieder netwerk kent zijn eigen dynamiek – daar moet je op leren aansluiten” – Sylvia Dingemanse
MDO’s als spil in samenwerking
Ondanks de digitale beperkingen blijken multidisciplinaire overleggen (MDO’s) een krachtige schakel. Ze maken onderlinge afstemming, ook over ACP, mogelijk en zorgen dat informatie gedeeld wordt. In de praktijk werkt dit vooral goed wanneer het zorgnetwerk klein en rondom de huisartsenpraktijk georganiseerd is. “Als de lijnen kort zijn, weet je elkaar snel te vinden,” zegt Sylvia. “Dat maakt het makkelijker om niet alleen ACP-informatie te delen, maar ook om afspraken te maken over wie het ACP-gesprek opstart als dat nog niet heeft plaatsgevonden. We hoeven tenslotte niet allemaal hetzelfde te doen.”
Borging: bewust blijven investeren
De grote vraag na afronding van het project is hoe ACP op de agenda blijft. Volgens Dave is dat vooral een kwestie van structurele verankering in overlegstructuren en beleid. “Bij ons blijft ACP een vast onderdeel van de vakgroep palliatieve zorg en wordt het besproken in teamoverleggen. Zo blijft het levend.”
Ook Sylvia ziet het belang van voortdurende aandacht: “We blijven monitoren hoe ACP in de praktijk loopt, en zoeken actief de samenwerking op. Onlangs zijn we gestart met overleg tussen huisartsen en palliatief verpleegkundigen. Die verbinding is belangrijk.”
Beide benadrukken: ACP is geen project dat je afrondt. Het is een manier van werken, denken en communiceren – met patiënten, collega’s en ketenpartners.
Tot slot: beweging vasthouden
Zowel Sylvia als Dave zijn tevreden over wat er is bereikt in de afgelopen jaren. En ze realiseren zich ook dat ACP niet vanzelfsprekend beklijft. Het vraagt om blijvende aandacht, onderlinge afstemming en ruimte om te leren van de praktijk.
“De cultuurverandering is in gang gezet. Nu is het zaak om die beweging vast te houden.”
“We hebben een beweging in gang gezet. De uitdaging is nu om die beweging levend te houden.” – Dave Jelier
Reactie vanuit de stuurgroep: van project naar structurele praktijk
De Stuurgroep Integrale Ouderenzorg benadrukt dat het succes van ACP staat of valt met structurele inbedding binnen én tussen organisaties. De stuurgroep roept deelnemende partijen daarom op om voort te bouwen op de ingezette beweging en geeft vijf overkoepelende adviezen voor verdere borging. Allereerst is het van belang dat huisartsenpraktijken waar nog geen MDO’s plaatsvinden, worden gestimuleerd deze wel te organiseren. Daarbij moet ACP een vast aandachtspunt zijn: bij iedere besproken patiënt dient nagegaan te worden of er al ACP-gesprekken zijn gevoerd en of er afspraken zijn vastgelegd.
Daarnaast is een laagdrempelige, digitale informatie-uitwisseling cruciaal. ACP dient binnen de regio nadrukkelijk naar voren te worden geschoven als ‘use case’ voor het Regionaal Netwerkdossier. Binnen organisaties kunnen coördinatoren en ambassadeurs een sleutelrol vervullen in het stimuleren van ACP. Hierbij is het essentieel om gebruik te maken van bestaande hulpmiddelen, zoals de e-learning, toolbox en materialen voor patiënten.
Tot slot roept de stuurgroep op tot actieve participatie in de subregionale ACP-overleggen én het verkennen van fysieke trainingsmomenten gericht op samenwerking en gespreksvoering rondom ACP. Alleen met gezamenlijke inzet kan ACP duurzaam verankerd raken in de zorgpraktijk.
